É uma condição em que seu corpo tem muitos eritrócitos, ou glóbulos vermelhos, no sangue. Às vezes, isso também é conhecido como policitemia. A porcentagem do volume de sangue ocupado pelos glóbulos vermelhos é chamada de hematócrito. Para os homens, o intervalo de referência é de 41 a 51% e para as mulheres, o intervalo de referência é de 36 a 47%. (Existem alguns pequenos desvios de laboratório para laboratório nesses intervalos de referência.)
Os glóbulos vermelhos são responsáveis pelo transporte dos gases. Mais especificamente, eles transportam o oxigênio dos pulmões para o resto do corpo. Além disso, eles também transportam parte do dióxido de carbono que seu corpo gera de volta para os pulmões. Os glóbulos vermelhos podem transportar oxigênio em virtude de uma proteína especial que contêm em grandes quantidades: a hemoglobina. Os níveis de hemoglobina também podem ser medidos no sangue, e seu intervalo de referência varia de 13,5 a 17 g / dL em homens e 12 g / dL a 15,5 g / dL em mulheres.
Os níveis de hematócrito e hemoglobina podem ser facilmente derivados um do outro, uma vez que os dois, em geral, estão fortemente correlacionados. A concentração de hemoglobina em g / dL multiplicada por três dá o valor do hematócrito em%. Assim, alguém com um nível de hemoglobina de 15 g / dL tem um valor de hematócrito de cerca de 45%.
Quando o hematócrito fica muito baixo, o corpo tem menos capacidade de suprir as necessidades de oxigênio de suas células. Ou em outras palavras: anemia. Isso pode fazer você se sentir cansado, fraco e facilmente sem fôlego. Isso é mais pronunciado durante exercícios (extenuantes) que requerem muito oxigênio.
Quando o hematócrito fica muito alto, surge um problema diferente. Quanto mais alto, mais ‘espesso’ o sangue se torna: aumenta a viscosidade do sangue. Isso acarreta um risco aumentado de trombose. Vamos dar uma olhada em como os esteróides anabolizantes aumentam o hematócrito e em quanto. Depois disso, vamos examinar o risco de trombose e o que pode ser feito a respeito.
Como os esteróides anabolizantes causam eritrocitose?
Dois fatores principais parecem estar envolvidos na eritrocitose induzida por esteróides anabolizantes. Um é o aumento da eritropoietina (EPO). Um hormônio que às vezes vira notícia, pois é usado como doping para melhorar o desempenho em esportes de resistência, como o ciclismo.
A EPO é produzida nos rins em resposta à disponibilidade reduzida de oxigênio. A EPO então informa a medula óssea, onde os glóbulos vermelhos são produzidos em um processo chamado eritropoiese , para aumentar a produção de glóbulos vermelhos. O aumento dos glóbulos vermelhos aumenta a disponibilidade de oxigênio e, como resultado, diminui novamente a EPO. Portanto, há um equilíbrio estreito entre hematócrito e EPO.
O outro fator que parece estar envolvido é a supressão de uma proteína chamada hepcidina. A hepcidina é um regulador chave do metabolismo do ferro, pois regula a quantidade de ferro que é absorvida pelo trato gastrointestinal. O ferro é uma parte essencial da hemoglobina: é responsável pela ligação com o oxigênio. A supressão da hepcidina leva a um aumento na captação de ferro, enquanto um aumento na hepcidina diminui a captação de ferro. Com a ingestão inadequada de ferro, pode-se desenvolver anemia. Por outro lado, a sobrecarga de ferro (hemocromatose) parece predispor alguém a níveis elevados de hemoglobina / hematócrito. Na verdade, na hemocromatose (hereditária), esses níveis podem ser elevados
Embora a administração de testosterona por 20 semanas mostre um aumento dependente da dose (até 600 mg de enantato de testosterona semanalmente) na hemoglobina e hematócrito, especialmente em homens mais velhos, não o fez na EPO [4]. Em contraste, a administração de testosterona levou à supressão da hepcidina sérica em homens jovens e idosos [5]. A dosagem de testosterona (até 600 mg de enantato semanalmente) foi altamente correlacionada com a amplitude desta supressão. O aumento do hematócrito como resultado da administração de testosterona é mais pronunciado em homens mais velhos. Notavelmente, este estudo descobriu que os maiores aumentos no hematócrito em homens mais velhos durante a terapia com testosterona estavam relacionados a uma maior supressão da hepcidina. Os autores também mediram a hepcidina em vários pontos no tempo: no início do estudo, semana 1, semana 2, 4, 8 e 20. Como tal, eles puderam ver como ela evoluiu ao longo do tempo.
Este foi um problema com o estudo que não demonstrou nenhuma mudança na EPO após 20 semanas [4]. Talvez a EPO tenha aumentado inicialmente, mas voltou à linha de base na marca de 20 semanas. Como tal, um efeito inicial teria sido perdido. Além disso, os níveis de EPO demonstram uma grande variabilidade, tornando difícil encontrar mudanças estatisticamente significativas, pois é necessário um tamanho de amostra relativamente grande.
Um estudo futuro mediu EPO e hepcidina em vários pontos no tempo em homens mais velhos com baixa testosterona recebendo um placebo ou testosterona por 6 meses [6]. Eles mediram esses valores no início do estudo, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 9 meses (ou seja, 3 meses após a interrupção do placebo ou testosterona). Seus resultados demonstraram um aumento inicial na EPO em resposta ao gel de testosterona em comparação com o placebo. Depois, ele caiu lentamente, não mostrando mais nenhuma diferença do placebo na marca de 6 meses:
Alterações nos níveis de EPO durante a administração de testosterona ou placebo. O período de tratamento foi de 6 meses.
Uma alteração semelhante, mas inversa, pode ser encontrada para a hepcidina:
Isso levou os autores a propor que a administração de testosterona estabelece um novo ponto de ajuste de EPO / hemoglobina. Normalmente, quando o hematócrito aumenta, a EPO diminui em resposta. Nessa situação, entretanto, o hematócrito aumenta, muito provavelmente, como resultado do aumento da EPO e da diminuição das concentrações de hepcidina. No entanto, uma vez estabelecido o aumento total do hematócrito, os níveis de EPO permanecem semelhantes ao que eram antes, em vez de diminuir. Em outras palavras: um novo ponto de ajuste é estabelecido. Isso é ilustrado pelos autores na figura a seguir:
A administração de testosterona muda o log da EPO para a curva de hematócrito, enquanto o placebo não tem efeito nesta relação. O deslocamento vertical indica aumento de EPO por hematócrito como resultado do tratamento com testosterona.
Em resumo, os andrógenos aumentam o hematócrito / hemoglobina por meio de um aumento inicial nos níveis de EPO e diminuição concomitante dos níveis de hepcidina, que então caem gradualmente para os níveis basais em face do aumento de hematócrito / hemoglobina: um novo ponto de ajuste de EPO / hemoglobina. Os mecanismos de ação responsáveis e suas contribuições relativas a isso ainda precisam ser estabelecidos.
Em quanto os esteróides anabolizantes aumentam o hematócrito / hemoglobina?
Em um ensaio de dose-resposta, com dosagens de até 600 mg de enantato de testosterona semanalmente, a hemoglobina mostrou um aumento de 1,42 g / dL em homens jovens após 20 semanas [7]. Isso se traduz em um aumento de pouco mais de 4% no hematócrito. O aumento é maior em homens mais velhos, que apresentam aumento de 2,94 g / dL na hemoglobina em resposta à mesma dosagem pelo mesmo período de tempo
E quanto a doses mais altas? Felizmente, parece haver um limite para a extensão com que o AAS pode aumentar o hematócrito. Vamos dar uma olhada no teste HAARLEM. O ensaio HAARLEM foi um estudo prospectivo conduzido pela clínica ambulatorial para usuários de esteróides anabolizantes na Holanda [9]. Em resumo, 100 usuários de esteróides anabolizantes foram acompanhados ao longo do tempo enquanto auto-administravam AAS. A dosagem média, com base nas informações do rótulo, foi de 898 mg por semana, tornando o ciclo AAS bastante representativo do uso comum por fisiculturistas. As medições foram realizadas antes, durante e 3 meses após o final do ciclo e 1 ano após o início do ciclo. Os pesquisadores viram um aumento de 3% no hematócrito dos sujeitos do estudo no final de seu ciclo. (Os dados ainda não foram publicados enquanto escrevo isto. Essas descobertas são feitas por meio de comunicação pessoal com DL Smit.) Isso está de acordo com o aumento de 4% visto no ensaio em homens jovens. O autor principal me informou que o aumento no hematócrito parecia se estabilizar com uma dosagem de andrógeno de cerca de 500 mg por semana. Por fim, gostaria de acrescentar que os sujeitos do estudo não realizavam doações de sangue, portanto, esse não foi um fator de confusão.
Claro, há alguma variação nesses resultados. Alguns respondem ao AAS com maiores aumentos no hematócrito do que outros. No entanto, níveis muito altos de hematócrito parecem ser raros, como pode ser visto nos gráficos de caixa e bigode dos participantes do estudo HAARLEM (T0 = logo antes do ciclo de AAS, T1 = no final, T2 = 3 meses após a interrupção de uso, T3 = 1 ano após o início do ciclo):
O aumento do hematócrito é um fator de risco para trombose
Como mencionado anteriormente, um hematócrito mais alto torna o sangue mais viscoso. Como tal, aumenta o risco de eventos trombóticos. Isso é mais pronunciado em pacientes que sofrem de policitemia vera. Doença em que a medula óssea produz em excesso glóbulos vermelhos e, comumente, também glóbulos brancos e plaquetas (trombócitos). A concentração média de hemoglobina encontrada em uma grande coorte de pacientes com policitemia vera foi de 57% (em homens) [10]. Em raras ocasiões, esses pacientes podem ter valores de hematócrito acima de 70%. O maior número registrado nesta coorte foi de 78%. Uma complicação trombótica arterial foi observada em 18% desses pacientes antes ou no momento do diagnóstico, e trombose venosa em 5,4%. (A idade média era de 59 anos.) Isso é muito alto, pois a taxa de incidência de trombose venosa é de cerca de 1 por 1.000 pessoas-ano na faixa etária de 55-59 [11]. O risco de trombose venosa é simplesmente muito baixo no início da vida, mas começa a aumentar substancialmente após os 50-60 anos de idade, com um pico de incidência de 7,9 por 1.000 pessoas-ano na faixa etária de 80-84. Levando a um risco vitalício de 8%.
É claro que observar pacientes com policitemia vera não é uma comparação justa: eles também costumam superproduzir glóbulos brancos e trombócitos, conforme mencionado.
Vamos dar uma olhada no estudo norueguês de Tromsø [12]. Eles acompanharam 26.108 indivíduos ao longo do tempo (acompanhamento médio de 12,5 anos) para relacionar eventos tromboembólicos venosos aos níveis de hematócrito. Eles corrigiram para idade, índice de massa corporal e tabagismo. Obviamente, existem outros fatores que poderiam ter impactado seus resultados e não foram corrigidos, mas pelo menos isso corrige alguns fatores de confusão importantes. O estudo mostrou que para cada 5% de aumento no hematócrito, havia uma chance 33% maior de um evento tromboembólico venoso (em homens).
Para colocar esse risco aumentado em perspectiva: os pesquisadores encontraram cerca de 1,6 eventos tromboembólicos venosos por 1.000 pessoas-ano em homens com hematócrito médio (43-46%). Então, digamos que você tenha um nível médio de hematócrito, haveria 0,16% de chance de um evento tromboembólico nos próximos 10 anos. Se o seu hematócrito fosse 5% maior, ou seja, 48-51%, esse risco aumentaria 33%: 0,21%. Isso, é claro, não escala linearmente para sempre, mas isso dá, acredito, uma boa indicação do risco aumentado de trombose venosa como resultado do aumento do hematócrito induzido por AAS.
Outro estudo dinamarquês encontrou um risco 26% maior de tromboembolismo venoso em homens com hematócrito acima de 48% em comparação com aqueles com hematócrito entre 41,1 e 45% [13]. No entanto, isso não foi estatisticamente significativo. Os autores também relatam riscos de trombose arterial no cérebro e no coração. Houve um aumento não estatisticamente significativo de 27% no primeiro, e um aumento estatisticamente significativo de 46% no último, quando comparados os homens com hematócrito acima de 48% àqueles com hematócrito entre 41,1 e 45%. (As taxas de incidência de trombose arterial no cérebro e no coração são comparáveis às do tromboembolismo venoso.)
Acho que a parte importante aqui é que, embora haja um aumento substancial no risco relativo, o risco absoluto permanece baixo. Isso é especialmente verdadeiro para os jovens (com menos de 40 anos) e na ausência de outros fatores de risco (ou seja, um evento trombótico anterior ou um distúrbio de coagulação, como o fator V Leiden). Se algo deve ou não ser feito para neutralizar o risco aumentado de trombose como resultado do aumento do hematócrito induzido por AAS, portanto, aparentemente depende em grande parte da presença de outros fatores de risco. Embora se possa argumentar que, em certo sentido, o uso de esteróides anabolizantes por si só é um fator de risco. Afinal, ele tem um impacto negativo em mais do que apenas o hematócrito
Tratamento
Talvez o melhor tratamento seja reduzir substancialmente a dosagem (bem abaixo de 500 mg por semana) ou interromper o uso de AAS por completo. Isso irá diminuir seu hematócrito, com seu efeito total alcançado após alguns meses, e assim anular o risco. No entanto, esse provavelmente não é o método mais bem-vindo para neutralizar esse problema.
Uma prática que geralmente vejo realizada é tomar uma dosagem baixa de aspirina (ácido acetilsalicílico). Embora não afete os níveis de hematócrito, é amplamente utilizado para a prevenção de doenças cardiovasculares [14]. Mais especificamente, é usado na prevenção secundária de doenças cardiovasculares. Previne a coagulação do sangue ao inibir uma enzima chamada ciclooxigenase (COX) nos trombócitos. Embora diminua o risco de trombose, também aumenta o risco de sangramento. E, claro, não apenas o sangramento do dedo quando você o cortou enquanto trabalhava no frango. Mas também hemorragia interna, como derrame hemorrágico. Os benefícios devem, portanto, ser cuidadosamente pesados em relação aos riscos de seu uso. Atualmente,
Uma dosagem comum para esse propósito é 81 ou 100 mg por dia. É difícil fazer uma recomendação geral para seu uso, embora um argumento possa ser feito para aqueles que correm maior risco (mas talvez seja aconselhável interromper o uso de AAS por completo, se o fizer).
Como nota final, há um risco aumentado de eventos trombóticos nas semanas após a descontinuação da droga. Ligar e desligar frequentemente, portanto, também parece desaconselhável.
A flebotomia (sangria) é uma forma de diminuir efetivamente o hematócrito. Uma maneira de fazer isso é doar sangue a um banco de sangue. No entanto, muitos países (e com razão) limitam o número de vezes que você pode fazer isso anualmente. No meu país, é limitado a cinco vezes por ano. Isso pode não ser suficiente para mantê-lo na faixa desejada, pois um estudo encontrou níveis persistentemente elevados de hemoglobina em consultas repetidas em um grande número de pacientes com TRT que doaram sangue [18]. Se a doação de sangue não for suficiente, você sempre pode consultar um clínico geral para realizar a flebotomia terapêutica em intervalos mais frequentes.
Lembre-se de que você perde ferro a cada doação de sangue. Como resultado, você corre o risco de esgotar seus estoques de ferro e, conseqüentemente, sua hemoglobina também permanecerá muito baixa e você ficará anêmico. É possível neutralizar isso com a suplementação de ferro, mas isso também reduz drasticamente o tempo que seu corpo necessita para recuperar os níveis de hemoglobina / hematócrito [19]. (Uma dosagem de 37,5 mg de ferro elementar por dia foi usada no estudo.) Portanto, em intervalos mais frequentes, recomenda-se supervisão com exames de sangue.
