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Ts mortes de pelo menos 74 pessoas, incluindo 19 crianças, causadas pela infecção bacteriana invasiva por estreptococo do grupo A, ou estreptococo A, são as consequências mais extremas de uma onda de infecções de inverno que aparentemente deixou a maior parte do país tossindo e espirrando. O péssimo estado de saúde do país gerou sugestões de que agora estamos pagando uma “dívida de imunidade” incorrida pela redução de infecções comuns durante os bloqueios do Covid-19 de 2020 e 2021. Mas os especialistas parecem divididos sobre se o conceito de dívida é genuíno, muito menos se isso explica a prevalência de aflições não relacionadas à Covid.
Como em muitos dos debates sobre os resultados da pandemia, não parecem haver respostas simples – mas não faltam autoproclamados “especialistas” prontos para fornecê-las de qualquer maneira. Embora existam boas razões para acreditar que as medidas tomadas para reduzir a propagação do coronavírus têm implicações mais amplas para doenças infecciosas comuns, não há uma explicação única para a enxurrada de insetos de inverno, muito menos conclusões óbvias para ser desenhado sobre a gestão da pandemia.
As taxas de infecção são realmente tão incomuns? Os casos de estreptococo A e escarlatina associada certamente parecem extraordinariamente altos, com 7.750 casos registrados até 11 de dezembro, em comparação com 2.538 no mesmo ponto na alta temporada anterior de 2017-18. Mas se existe uma prevalência anômala de infecções comuns em geral é menos claro. “Para algumas das infecções, realmente não sabemos”, diz Petter Brodin, professor de imunologia pediátrica no Imperial College London.
Todo inverno, há um surto de infecções comuns, como gripes, resfriados (causados por vários vírus) e vírus sincicial respiratório (VSR), que produz sintomas semelhantes aos do resfriado. As infecções bacterianas seguem uma sazonalidade semelhante, de acordo com Michael Levin, professor de pediatria e saúde infantil internacional da Imperial, porque tendem a tirar vantagem oportunista de um sistema imunológico enfraquecido por um vírus. O RSV em bebês e crianças pequenas, por exemplo, às vezes leva à bronquiolite, uma infecção do trato respiratório que pode ser grave.
Nesta época do ano, “não é incomum ter leitos hospitalares cheios de crianças e adultos com doenças virais e pneumonia”, diz Levin. Mas, embora ainda haja poucos dados concretos, ele acrescenta que “há a impressão de que estamos tendo um inverno excepcionalmente severo com RSV, gripe e adenovírus”, o último dos quais causa sintomas semelhantes aos do resfriado. Ele acrescenta: “Estamos vendo um número crescente de crianças com infecções bacterianas graves – definitivamente há mais infecção estreptocócica por aí”. Existem relatórios semelhantes na América do Norte, enquanto níveis incomumente altos de RSV em crianças relatados na Austrália e na Nova Zelândia em meados de 2021 provocaram as primeiras menções à dívida de imunidade da Covid. Brodin concorda que algo parece incomum tanto no momento quanto no número de infecções. Na Suécia, onde trabalhou até se mudar para o Imperial em outubro de 2021, a incidência de RSV também foi marcadamente incomum no ano passado.
EUSe for esse o caso, qual é a causa? “Aqui entramos no reino da adivinhação e da especulação”, diz Levin. Não está claro se há uma resposta geral. “Cada bug tem uma dinâmica diferente”, concorda Brodin. A gripe aumenta em todo o mundo, impulsionada principalmente pelas mudanças de temperatura e pelo comportamento das pessoas em viagens, enquanto o VSR está presente o tempo todo na população e geralmente atinge o pico entre novembro e dezembro no Reino Unido. A incidência de tais infecções também depende de quantas crianças nascem a cada ano, uma vez que os recém-nascidos não têm imunidade.
Nosso sistema imunológico precisa de exposição a patógenos para manter um bom nível de resistência. Muitas infecções comuns, como resfriados, são causadas por vírus e bactérias endêmicos que as pessoas geralmente carregam de forma assintomática porque seus sistemas imunológicos mantêm o patógeno sob controle. Por exemplo, muitas pessoas carregam a bactéria meningocócica que causa meningite, mas apenas cerca de uma em 50.000, antes das vacinas, corria o risco de adoecer por causa delas. “O estado normal para a maioria dessas coisas é o transporte assintomático”, diz Levin.
Essa infecção de baixo nível e sem sintomas pode preparar o sistema imunológico para evitar outra infecção meses ou mesmo anos depois. “Crianças e adultos constroem um repertório de imunidade à exposição”, diz Levin – como todos os pais sabem, crianças pequenas em particular estão constantemente trocando patógenos comuns. Mas essa imunidade geralmente diminui, portanto, se você não foi exposto por algum tempo, por exemplo, devido ao distanciamento social e bloqueios durante 2020 e 2021, você estará mais suscetível. “É plausível que agora tenhamos uma população que encontrou menos vírus comuns e, portanto, é mais suscetível”, diz Levin. Além disso, se menos pessoas tiverem essa imunidade, haverá mais transmissão na população.
“As crianças normalmente pegam escarlatina no primeiro ano na escola, se pegam”, diz Shiranee Sriskandan, professor de doenças infecciosas da Imperial. “As taxas de escarlatina despencaram durante 2020-2021. Portanto, crianças em idade escolar podem não ter desenvolvido imunidade ao estreptococo A, então agora temos uma coorte muito maior de crianças não imunes”. Um estudo em junho passado relatou que, devido à transmissão reduzida de vírus respiratórios comuns durante a pandemia, os bebês amamentados estavam recebendo menos anticorpos protetores da mãe.
Mas se há uma dívida de imunidade generalizada é menos claro. Quanto tempo dura a imunidade pós-infecção varia de um vírus para outro. E para os vírus da gripe, a infecção em uma estação pode ou não oferecer proteção na próxima, dependendo da proximidade entre as duas cepas. Levin diz que, em muitos casos, realmente não sabemos quanta exposição repetida é necessária para manter a imunidade – para algumas doenças, como varíola e sarampo, apenas uma infecção geralmente oferece proteção vitalícia.
UMAOutra razão proposta para aumentar as infecções nesta temporada é que o Covid-19, que a maioria da população já experimentou pelo menos uma vez, enfraqueceu o sistema imunológico de algumas pessoas. Mas isso provavelmente não será generalizado, se é que acontecerá. Embora haja evidências de disfunção imunológica que persiste por muitos meses em algumas pessoas que contraem Covid, isso não é tanto um enfraquecimento da imunidade quanto uma superativação problemática. Um estudo publicado em janeiro passado pela professora Gail Matthews, médica de doenças infecciosas da New South Wales University, na Austrália, e seus colegas mostraram função imunológica hiperativa até oito meses após a infecção por Covid em algumas pessoas. “A razão mais provável para isso é algum nível de persistência viral que o sistema imunológico reconhece como estranho e ainda reage”, diz Matthews. Mas ela duvida que haja qualquer evidência de comprometimento imunológico generalizado induzido por Covid.
Brodin observou uma disfunção imunológica semelhante relacionada à Covid. Ele e seus colegas estudaram crianças com síndrome inflamatória multissistêmica, uma condição rara, mas grave, na qual uma resposta extrema alguns meses após a infecção deve ser tratada com imunossupressores. Ele diz que para algumas pessoas com Covid longo também: “Existe claramente algo errado com a maneira como o sistema imunológico continua a ser ativado”. Mas se algum desses problemas surge para a maioria das pessoas com sintomas leves de Covid é muito menos claro, diz ele. “Não há nada que sugira isso, embora não possamos descartar isso.”
Bloqueios e distanciamento social parecem ter reduzido infecções como gripe e RSV durante a pandemia. Mas se essas medidas contribuíram para taxas mais altas de tais infecções agora, que conclusões devemos tirar? Os oponentes dos bloqueios dizem que isso destaca outra de suas falhas, pela qual agora estamos pagando um preço alto.
Essa posição faz pouco sentido. Há evidências convincentes de que bloqueios e distanciamento social salvaram vidas, especialmente enquanto as vacinas ainda não estavam disponíveis. Um dia ou dois na cama com um forte resfriado parece um pequeno preço a pagar por isso. Uma pequena minoria de pesquisadores, no entanto, questionou se os bloqueios realmente fizeram muita diferença para a disseminação da Covid. O epidemiologista de doenças infecciosas Sunetra Gupta, da Universidade de Oxford, afirmou no telégrafo diário que os bloqueios fazem pouco para retardar a propagação de uma doença epidêmica como a Covid-19, mas têm muito mais impacto em doenças endêmicas, como resfriados e RSV. Mas Brodin rejeita uma divisão tão grosseira entre doenças epidêmicas e doenças endêmicas. “É incrivelmente absurdo dizer que essa é a solução uniforme”, diz ele.
Além disso, acrescenta ele, como explicar que o RSV também está causando tumulto agora na Suécia, que notoriamente evitou os bloqueios e manteve as escolas abertas? Aqueles que defenderam ruidosamente a abordagem sueca da pandemia dificilmente podem argumentar que isso faria alguma diferença para nossa suposta dívida de imunidade agora. Em suma, diz Brodin, é muito simplista dizer: “O que estamos vendo em hospitais infantis é simplesmente o resultado do confinamento”. Além disso, Levin acrescenta: “O bloqueio foi uma medida essencial de saúde pública. Foi a estratégia certa para uma nova doença com uma população totalmente suscetível e provavelmente salvou milhares de vidas.”
Uma resposta muito mais frutífera ao aumento de infecções, diz Brodin, é “pensar em como desenvolver vacinas melhores e levar as pessoas a tomá-las”. Deveríamos estar desenvolvendo e lançando vacinas contra a gripe (para a qual vacinas “universais” de várias cepas estão sendo testadas) e RSV (para o qual uma vacina está no horizonte próximo) muito mais rapidamente, além de pensar mais seriamente em intervenções não farmacêuticas como o uso de máscaras. “Parece absolutamente insano para mim que devemos entrar em um metrô lotado na hora do rush e haverá pessoas espirrando e tossindo e sem máscara para proteger os outros”, diz Levin. “Nos países asiáticos, você sempre usa máscara se estiver resfriado.” Ele acrescenta que também devemos parar de encorajar as pessoas doentes a irem trabalhar e continuar a aconselhar a lavagem das mãos e uma boa higiene. A gripe, por exemplo, é transmitida principalmente por pessoas que tocam em superfícies infectadas e depois nos olhos. Tais medidas “poderiam reduzir muito a carga de infecção na população”, diz ele.
But vacinas são fundamentais. “Muitas dessas doenças graves são evitáveis por vacina e devemos garantir que o maior número possível de pessoas suscetíveis sejam protegidas”, diz Levin. No entanto, se confiarmos na infecção natural para aumentar a imunidade, isso não é melhor do que ser vacinado? Não, diz o professor Peter Openshaw, que dirige o programa de infecção do Centro de Pesquisa Biomédica da Imperial. A resposta imune que uma vacina desperta é “tão ‘natural’ quanto a resposta que você obtém ao vírus, às vezes até melhor e certamente menos perigosa”.
“Não consigo pensar em um exemplo de infecção viral que seja melhor do que ser vacinado”, acrescenta Openshaw. Além do mais, o objetivo de uma vacina é proteger aqueles que, de outra forma, provavelmente desenvolveriam doenças graves – e prever quem são essas pessoas nem sempre é possível. “Vacinamos todos para proteger poucos, porque não conseguimos identificar os vulneráveis”, diz Levin. Covid deveria ter nos ensinado isso.
Lançar este debate em termos de uma dívida de imunidade é, portanto, potencialmente enganoso, pois implica que este é um jogo de soma zero: você tem que continuar pagando com infecções para permanecer no crédito. As vacinas podem simplesmente cancelar a “dívida”. Quem não gostaria disso?
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