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A Cigna foi processada na Califórnia com base em alegações de que a seguradora de saúde dos EUA revisou reivindicações de seguro ilegalmente usando sistemas automatizados em vez de confiar em humanos.
Sob o sistema de saúde da América, tal como é, um paciente médico normalmente consulta um médico e recebe diagnóstico e possivelmente tratamento. O médico (ou paciente) envia uma conta do procedimento para a companhia de seguros do paciente. Se a cobrança não foi pré-aprovada, a seguradora deve determinar se paga pelo que foi feito ou recusa o sinistro, deixando o provedor médico cobrar do paciente.
Regulamentos de seguro da Califórnia estado“Toda seguradora deve conduzir e buscar diligentemente uma investigação completa, justa e objetiva e não deve persistir em buscar informações que não sejam razoavelmente necessárias ou materiais para a resolução de uma disputa de sinistro.”
Mas o processo, aberto na segunda-feira em um tribunal federal no leste da Califórnia em nome das requerentes Ayesha Smiley e Suzanne Kisting-Leung, argumenta que as análises de reivindicações da Cigna não foram “completas”, “justas” nem “objetivas” porque a empresa supostamente fez determinações de reivindicações por computador sem conduzir qualquer investigação.
O reclamação [PDF] afirma que o sistema PXDX da Cigna “emprega um algoritmo para identificar discrepâncias entre os diagnósticos e o que os réus da Cigna consideram testes e procedimentos aceitáveis para essas doenças e nega automaticamente reivindicações com base nessas bases”.
A reclamação é que a Cigna “usou o sistema PXDX para revisar, processar e negar reclamações de segurados sem a revisão do diretor médico”. Os queixosos estão insatisfeitos com a alegação de que a Cigna dependia demais desse software.
Clarkson Law Firm, que abriu o caso, disse em um comunicado à mídia que “o processo de revisão algorítmica da Cigna negocia o atendimento ao paciente por lucro, permitindo que o provedor elimine o custo da revisão necessária por médicos e profissionais qualificados e, em vez disso, confie na revisão impessoal e ilegal por um algoritmo quase completamente automatizado.”
Não é uma IA!
A Cigna, que fornece cobertura de saúde para 18 milhões de americanos, insiste que essa posição não é precisa.
“Este arquivamento parece altamente questionável e parece ser baseado inteiramente em um artigo mal divulgado que distorceu os fatos”, afirmou um porta-voz, referindo-se a uma sonda ProPublica no início deste ano que desafiou o uso do PXDX.
“Com base em nossa pesquisa inicial, não podemos confirmar se esses indivíduos foram afetados pelo PxDx. Para ser claro, a Cigna usa tecnologia para verificar se os códigos em alguns dos procedimentos mais comuns e de baixo custo são enviados corretamente com base em nosso público políticas de cobertura disponíveis, e isso é feito para ajudar a agilizar o reembolso do médico.
“A revisão ocorre depois que os pacientes recebem tratamento, portanto, não resulta em recusa de atendimento. Se os códigos forem enviados incorretamente, fornecemos orientações claras sobre o reenvio e como apelar. Esta é uma revisão padrão do setor semelhante à processos que são usados pela CMS e por nossos colegas há anos. Todos os dias, nossos 70.000 colegas colocam a experiência do cliente no centro de tudo o que fazemos.”
Cigna também contestou a caracterização do processo de PXDX – abreviação de “procedimento para diagnóstico” – como um “algoritmo”. A fiandeira da seguradora que se correspondia com Strong The One enfatizou que o foco do processo não é inteligência artificial nem algoritmos.
O bumf do biz sobre o PXDX afirma: “A revisão envolve uma tecnologia de classificação simples que tem sido usada há mais de uma década – ela combina códigos e não envolve algoritmos, inteligência artificial ou aprendizado de máquina”.
O algoritmo, sugere-se, não é muito mais do que uma avaliação booleana verdadeiro-falso. O que ainda é um algoritmo, mas talvez não seja o que as pessoas em geral pensam quando ouvem a palavra “algoritmo” nesta era de aprendizado de máquina e mecanismos de recomendação.
PXDXconforme descrito por Cigna, é um sistema para verificar se os códigos associados a diagnósticos específicos correspondem aos códigos associados a tratamentos cobertos:
A Cigna insiste que conta com o PXDX apenas para cerca de 50 testes e procedimentos de baixo custo, e que não lucra com o uso do PXDX, pois as economias de custos médicos mais baixos são repassadas aos clientes na forma de prêmios mais baixos ou benefícios ampliados.
Os californianos têm direito a uma revisão completa e justa de suas reivindicações de seguro de saúde
No entanto, é a revisão da reivindicação em lote – automação em vez de algoritmo – que é central para o processo. A reclamação afirma que o PXDX economiza dinheiro da Cigna “permitindo que ela negue reivindicações pagas anteriormente e eliminando os custos trabalhistas associados ao pagamento de médicos e outros funcionários pelo tempo necessário para conduzir uma revisão manual individualizada para cada segurado Cigna”.
Ele cita números da investigação da ProPublica indicando que, durante um período de dois meses no ano passado, a Cigna usou o PXDX para negar mais de 300.000 solicitações de pagamento, “gastando uma média de apenas 1,2 segundos ‘revisando’ cada solicitação”.
A questão, então, é se a eficiência proporcionada pela automação PXDX é compatível com a exigência da Califórnia de uma revisão de sinistro “completa”, “justa” e “objetiva”.
“Os californianos têm direito a uma revisão completa e justa de suas reivindicações de seguro de saúde”, disse Shireen Clarkson, sócia da Clarkson Law Firm, em um comunicado.
“Ao substituir os médicos licenciados por um algoritmo não verificado, a Cigna não está apenas infringindo a lei, mas está substituindo os empregos de trabalhadores experientes e sacrificando o atendimento ao paciente para cortar custos.” ®
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