.
Mais hospitais e clínicas agora oferecem aos pacientes terapia com cetamina para depressão grave, transtorno de estresse pós-traumático e outras condições de saúde mental que não responderam a outros tratamentos.
Embora a cetamina seja um medicamento seguro quando usada com supervisão médica, ela tem uma complicação pouco conhecida: pode ser muito prejudicial ao feto em desenvolvimento. Não deve ser usada durante a gravidez.
Mas um novo estudo sugere que os prescritores de cetamina não estão prestando atenção suficiente a esse risco e devem fazer mais para garantir que as pacientes que recebem cetamina não estejam grávidas e estejam cientes da necessidade de usar métodos contraceptivos durante um tratamento de vários meses.
O novo artigo no Revista de Psiquiatria Clínica foi escrito por pesquisadores do centro médico acadêmico da Universidade de Michigan, Michigan Medicine. Ele relata os resultados de uma pesquisa e revisão de documentos conduzida em clínicas de cetamina em todo o país, e uma revisão de registros da clínica de cetamina para depressão na UM Health.
No total, eles encontraram uma ampla variação em políticas, práticas e advertências sobre o uso de cetamina relacionadas à gravidez e à reprodução. Isso apesar do fato de que as 119 clínicas que responderam à pesquisa relatam tratar um total de mais de 7.000 pacientes com cetamina por mês, e estimam que um terço dos pacientes que atendem são mulheres e pré-menopáusicas.
Principais conclusões
Mais de 75% das clínicas que responderam disseram ter um processo formal de triagem de gravidez, mas apenas 20% realmente exigem um teste de gravidez pelo menos uma vez antes ou durante o tratamento.
Mais de 90% das clínicas disseram que observam que a gravidez é uma contraindicação ao tratamento com cetamina em seus documentos de consentimento informado e/ou conversas. Mas menos da metade das clínicas relataram discutir riscos potenciais específicos com os pacientes.
Os pesquisadores também analisaram documentos de consentimento informado nos sites de 70 outras clínicas de cetamina. No total, 39% não incluíram linguagem sobre gravidez em seus documentos, e aqueles que incluíram eram geralmente vagos.
Quando se trata de aconselhamento sobre contracepção, apenas 26% das clínicas que responderam à pesquisa disseram que discutem a necessidade potencial de contracepção com pacientes de cetamina. Menos de 15% das clínicas recomendam ou exigem especificamente o uso de contracepção durante o tratamento.
Isso é especialmente impressionante, dizem os autores, porque mais de 80% das clínicas relataram prescrever cetamina de manutenção de longo prazo, com quase 70% delas dizendo que seus pacientes recebem cuidados por mais de seis meses e muitas dizendo que os pacientes recebem cetamina por um ano ou mais.
A revisão dos registros de 24 pacientes tratadas com cetamina na clínica da UM no passado mostrou que todas fizeram um teste de gravidez antes de começar o tratamento e semanalmente durante o tratamento, mas apenas metade tinha documentação em seus registros de que estavam usando métodos contraceptivos.
Inspiração para o estudo
A autora principal, Rachel Pacilio, MD, psiquiatra que recentemente se juntou à Michigan Medicine como professora assistente clínica após concluir sua residência na UM Health, disse que a ideia do estudo surgiu durante um estágio na clínica de psiquiatria perinatal.
Pacientes que estavam grávidas ou tinham dado à luz recentemente perguntaram a ela sobre a cetamina como uma opção para sua depressão resistente ao tratamento. Eles tinham ouvido falar do potencial impacto positivo do medicamento quando administrado por via intravenosa como um uso off-label de um anestésico comum, ou como um spray intranasal de escetamina que é comercializado como Spravato e aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA.
“Havia pouca orientação disponível para os prescritores além da recomendação geral de evitar cetamina em pacientes grávidas, devido ao impacto potencial desconhecido em um feto ou um recém-nascido amamentando”, diz Pacilio. “Isso despertou nosso interesse em pesquisar clínicas para ver como elas estavam lidando com isso durante seus processos de admissão, cursos de tratamento iniciais e durante a fase de terapia de manutenção. Até onde sabemos, esta é a primeira vez que isso foi investigado.”
Variação na supervisão
Clínicas que oferecem cetamina intravenosa exigem equipe especializada e monitoramento pós-administração para cada sessão. E o FDA exige especificamente pelo menos duas horas de observação presencial após a dosagem de Spravato intranasal para garantir a segurança e monitorar complicações.
Em contraste, outras formulações de cetamina podem ser administradas fora do ambiente clínico com supervisão mínima. Algumas clínicas pesquisadas relataram prescrever cetamina sublingual para uso em casa.
O novo estudo não incluiu fornecedores de cetamina online, direto ao consumidor, que oferecem tratamento exclusivamente por meio de consultas de telessaúde. Não se sabe como essas empresas abordam questões de segurança reprodutiva e outras, apesar de sua crescente popularidade entre os pacientes.
“Esses dados sugerem que uma grande população de pacientes pode estar grávida, ou pode engravidar, enquanto recebe tratamento com cetamina por múltiplas vias de administração. Esse risco aumenta com a duração da terapia, que pode durar semanas para o curso inicial e um ano ou mais para manutenção”, disse Pacilio. “Muitas pacientes não sabem que estão grávidas nas primeiras semanas, e estudos com animais de cetamina são muito preocupantes quanto a danos potenciais ao feto durante esse período.”
Ela observou que, embora muitos medicamentos psicotrópicos tenham sido amplamente estudados e considerados seguros para uso na gravidez, incluindo uma variedade de antidepressivos, antipsicóticos e outros medicamentos psiquiátricos, não há dados que apoiem o uso de cetamina para doenças psiquiátricas na gravidez.
Pacilio destacou que o programa de mitigação de risco do FDA para Spravato, a forma nasal de cetamina, não inclui nenhuma disposição sobre gravidez. Um aviso emitido pelo FDA no outono passado sobre os riscos de formas compostas de cetamina disponíveis online também não menciona precauções sobre gravidez.
“A variabilidade na prática que vemos entre as clínicas na comunidade neste estudo é gritante”, disse Pacilio. “O campo realmente precisa de padronização em torno do aconselhamento reprodutivo, teste de gravidez e recomendação de contracepção durante o tratamento com cetamina.”
Se alguém engravidar durante o tratamento com cetamina e tiver que parar de receber o medicamento pelo restante da gravidez, corre o risco de uma recaída de depressão que pode continuar após o nascimento do bebê. A depressão perinatal e pós-parto são os principais fatores de risco para uma série de problemas tanto no pai/mãe que dá à luz quanto no bebê.
Necessidade de orientação padrão
Depois de compartilhar suas descobertas sobre pacientes da UM no novo estudo com os líderes da clínica de cetamina da UM Health, Pacilio disse que a clínica começou a recomendar o uso de métodos contraceptivos altamente confiáveis para pacientes que poderiam engravidar enquanto recebiam tratamento com cetamina.
Pequenas clínicas comunitárias independentes que oferecem terapia com cetamina podem não ter os mesmos recursos que uma clínica grande como a da UM, então a orientação padrão pode beneficiá-las especialmente.
Intervenções incluindo educação aprimorada do paciente com ênfase na exigência de prevenção da gravidez durante o tratamento com cetamina durante o processo de consentimento informado, testes de gravidez de rotina antes e durante o tratamento para pacientes apropriados e aconselhamento contraceptivo eficaz são necessárias. Muitas delas poderiam ser facilmente implementadas e têm o potencial de impactar positivamente a saúde pública.
“A cetamina é um tratamento realmente eficaz, potencialmente salvador de vidas, para os pacientes certos, mas nem todos são bons candidatos para ela”, disse ela. “Como psiquiatras, precisamos garantir que esse tratamento esteja sendo administrado de uma forma que beneficie os pacientes, ao mesmo tempo em que previne danos.”
Em um comentário no periódico sobre as descobertas da equipe da UM, a psiquiatra e editora do periódico Marlene Freeman, MD, escreveu que, com base nas novas descobertas, “é fundamental que as melhores práticas para mulheres em idade reprodutiva para o uso de cetamina e escetamina sejam determinadas e utilizadas”. Ela acrescentou que isso é especialmente importante à luz do cenário mutável das leis relacionadas ao aborto.
Freeman também observou que aquelas que usaram cetamina de qualquer forma durante a gravidez, bem como outros medicamentos psicotrópicos, podem se juntar ao Registro Nacional de Gravidez para Medicamentos Psiquiátricos durante a gravidez e ajudar a fornecer informações muito necessárias sobre os impactos desses medicamentos.
Além de Pacilio, os autores do estudo incluem Jamarie Geller, MD, MA, pesquisadora de psiquiatria na UM, e os membros do corpo docente Juan F. Lopez, MD; Sagar V. Parikh, MD e Paresh D. Patel, MD, Ph.D.
O estudo foi financiado pelo Departamento de Psiquiatria da UM.
.
