Normalmente, mais de um litro de sangue passa pelos rins a cada minuto. Se você subtrair a fração não-fluida disso, deixando-o com o plasma sanguíneo, isso se traduz em cerca de 625 mL de plasma sanguíneo que flui pelos rins a cada minuto. Cerca de um quinto desse fluido é espremido através dos capilares glomerulares (veja a figura abaixo) em cada néfron que constitui os rins. Um néfron é a unidade funcional do rim. Cada um é capaz de filtrar o sangue e produzir o que é, em última análise, a urina. Um rim consiste em cerca de 1 milhão de néfrons, mas há uma variação considerável nisso de uma pessoa para outra [1]. O fluido que é espremido pelos capilares glomerulares é capturado em um ‘saco’ chamado cápsula de Bowman. A taxa na qual este fluido, ou filtrado glomerular, é coletivamente capturado na cápsula de Bowman por todos os néfrons por minuto é conhecida como taxa de filtração glomerular (TFG). Em adultos saudáveis, isso é cerca de 125 mL / min (20% dos 625 mL / min mencionados acima).
Cerca de 625 mL / min de Fluxo de Plasma Renal (RPF) passa pelos rins, dos quais 125 mL / min são capturados na cápsula de Bowman. Consequentemente, quase tudo é reabsorvido (REAB; 124 mL / min), levando a uma produção de urina em torno de 1 mL / min. Imagem retirada de Guyton e Hall Textbook of Medical Physiology 13ª edição.
Estimando a taxa de filtração glomerular (eGFR)
A estimativa da TFG é usada como um indicador da função renal. O melhor método para fazer isso é usar uma substância que seja livremente filtrada no glomérulo e não seja secretada, reabsorvida, sintetizada ou metabolizada pelo rim. Assim, qualquer quantidade da substância filtrada no glomérulo também é excretada na urina. E, como tal, a TFG pode ser derivada com precisão das medições de urina e sabendo quanto você está administrando. O padrão ouro para medi-lo é o uso de uma substância chamada inulina. Quase não é usado na prática porque é caro; a maioria dos laboratórios não pode testá-lo e, para uma avaliação mais precisa, seria necessário um IV com várias amostras de sangue e cateterismo da bexiga. Em suma, não é muito prático.
Como tal, a TFG é frequentemente estimada com base na concentração de creatinina sérica. A creatinina não é reabsorvida ou metabolizada pelos rins e é filtrada livremente no glomérulo. Além disso, há uma taxa constante de suprimento do tecido muscular esquelético (já que é um produto da degradação da creatina), então nada precisa ser intravenoso – ao contrário da inulina. No entanto, pode haver secreção tubular significativa de creatinina [2]. Assim, embora não sejam absolutamente perfeitas, essas propriedades da creatinina ainda tornam útil a derivação da TFG. Várias fórmulas foram estabelecidas que podem fornecer uma estimativa da TFG (eTFG) com base em sua concentração. Todos são baseados na suposição de que níveis mais altos de creatinina implicam que menos creatinina está sendo depurada, ou seja, uma taxa de filtração glomerular diminuída.
A fórmula atual que está sendo recomendada na prática clínica é a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [3]. Antes disso, a modificação da dieta na doença renal (MDRD) era comumente usada. A equação CKD-EPI leva em consideração, além da concentração de creatinina sérica, sexo, idade e raça, e é corrigida para uma área de superfície corporal de 1,73 m2. Isso dará valores de eTFG com uma unidade de mL / min / 1,73m2. Um eTFG normal ou alto é considerado maior que 90.
Problemas com o eTFG com base na creatinina em usuários de esteróides anabolizantes
Estimar a TFG com base na concentração de creatinina sérica é notoriamente não confiável em indivíduos musculosos. Como o músculo é o principal local de armazenamento de creatina no corpo, os indivíduos musculosos carregam mais creatina em seus corpos. Consequentemente, a taxa de produção de creatinina também é maior. Assim, com taxas de depuração semelhantes, os níveis de creatinina sérica também serão mais elevados. Como resultado, essas fórmulas subestimarão a verdadeira TFG. Outro problema que surge nessa população é causado pela suplementação de creatina. A suplementação de creatina é uma prática comum entre indivíduos treinados em resistência e é eficaz para aumentar os estoques corporais de creatina. Como tal, existe também uma taxa absolutamente mais elevada de produção de creatinina. Além disso, O éster etílico da creatina, em particular, pode levar a aumentos acentuados nos níveis de creatinina sérica. A razão mais provável para isso é que o éster etílico da creatina é rapidamente degradado em creatinina no corpo após a ingestão. (Também o torna bastante inútil como suplemento.) A ingestão de carne cozida também pode aumentar temporariamente os níveis de creatinina sérica por várias horas. Além disso, há evidências que indicam que o uso de esteróides anabolizantes pode aumentar a biossíntese de creatina. A creatina é sintetizada por um mecanismo de duas etapas, conforme ilustrado abaixo
A reação catalisada por AGAT, formando ácido guanidinoacético, é a etapa limitante da taxa de síntese de creatina [9]. Foi descoberto que a administração de um esteróide anabolizante (17α-metil testosterona) aumenta a expressão de AGAT [10]. Além disso, aumentou a excreção de ácido guanidinoacético na urina em 70%. Tomados em conjunto, isso é fortemente sugestivo de, pelo menos, esteróides anabolizantes com biodisponibilidade oral, estimulando a biossíntese de creatina. Consequentemente, eles podem aumentar o armazenamento de creatina e, portanto, também afetar a taxa absoluta de produção de creatinina. Finalmente, a maioria dos usuários de esteróides anabolizantes também está consumindo uma dieta rica em proteínas. Foi descoberto que uma dieta rica em proteínas aumenta a TFG [11]. Observe que isso não é uma superestimação da TFG; na verdade, aumenta um pouco a TFG verdadeira.
Resumindo, as seguintes coisas podem afetar os níveis de creatinina sérica e, portanto, a TFG estimada sem realmente afetar a TFG verdadeira:
Sendo mais musculoso
Suplementação de creatina (especialmente éster etílico de creatina)
Tendo comido carne cozida nas horas anteriores à medição
Tomando esteróides anabolizantes (orais)
Dito isso, se você levar em consideração que a eTFG será subestimada por esses fatores, é claro que você ainda pode observar mudanças na eTFG ao longo do tempo. Supondo que você mantenha tudo bastante constante, essas mudanças podem ser indicativas de mudanças na taxa de filtração glomerular.
Os esteróides anabolizantes afetam a TFGe à base de creatinina
Poucos estudos mediram o efeito dos esteróides anabolizantes, o enantato de testosterona em particular, nos níveis de creatinina sérica. Bhasin et al. relataram um pequeno aumento de 1,0 mg / dL para 1,1 mg / dL em homens normais recebendo 600 mg de enantato de testosterona semanalmente em conjunto com exercícios de resistência [12]. No entanto, um estudo posterior do mesmo grupo não detectou nenhuma mudança significativa nos níveis de creatinina sérica em homens jovens saudáveis que receberam doses graduadas de enantato de testosterona de 25 a 600 mg por semana por um período de 20 semanas [13]. O mesmo grupo, novamente com um desenho de estudo semelhante, mas em homens mais velhos, encontrou um aumento de 1,03 a 1,17 mg / dL nos homens que receberam 600 mg por semana e de 1,12 a 1,19 mg / dL no grupo que recebeu 125 mg por semana ( que está perto de uma dosagem de terapia de reposição de testosterona [TRT]) [14]. Um ensaio que forneceu o pró-hormônio 1-androsterona oral em uma dosagem de 330 mg por dia durante 4 semanas também observou um aumento de 1,1 mg / dL para 1,3 mg / dL nos níveis de creatinina sérica [15]. Os autores também calcularam a eTFG, que caiu de 88,3 para 71,9 m? L / min / 1,73m2. Não está claro se esses aumentos na creatinina sérica refletem uma diminuição real na TFG ou são simplesmente artefatos decorrentes dos problemas relativos à eTFG baseada na creatinina, conforme descrito anteriormente. Notavelmente, a disfunção ou doença renal não é particularmente conhecida por ser causada por esteróides anabolizantes, com exceção de alguns relatos de caso. Não está claro se esses aumentos na creatinina sérica refletem uma diminuição real na TFG ou são simplesmente artefatos decorrentes dos problemas relativos à eTFG baseada na creatinina, conforme descrito anteriormente. Notavelmente, a disfunção ou doença renal não é particularmente conhecida por ser causada por esteróides anabolizantes, com exceção de alguns relatos de caso. Não está claro se esses aumentos na creatinina sérica refletem uma diminuição real na TFG ou são simplesmente artefatos decorrentes dos problemas relativos à eTFG baseada na creatinina, conforme descrito anteriormente. Notavelmente, a disfunção ou doença renal não é particularmente conhecida por ser causada por esteróides anabolizantes, com exceção de alguns relatos de caso.
Alternativas para eGFR à base de creatinina
Nos casos em que há uma razão clara para suspeitar que a eTFG com base nos níveis de creatinina sérica é imprecisa, alguns métodos alternativos podem ser usados. Um deles é baseado na medição dos níveis séricos de cistatina C. A ideia é mais ou menos semelhante à das medições de creatinina. A principal diferença é que a ciostatina C é produzida por todas as células (nucleadas) a uma taxa relativamente constante. No entanto, uma diferença importante é que alguma metabolização da substância ocorre nos túbulos. Além disso, embora originalmente se presumisse que não era afetado por sexo, idade ou massa muscular, o acúmulo de evidências sugere que realmente é. Vários estudos descobriram que ela é afetada por gênero, idade, raça, peso, altura, composição corporal e tabagismo. No entanto, um estudo concluiu que a cistatina C pode representar uma alternativa mais adequada para avaliar a função renal em indivíduos com maior massa muscular quando há suspeita de insuficiência renal leve. É provável que a TFGe baseada na cistatina C possa produzir uma imagem mais clara da TFG verdadeira do que a TFGe baseada na creatinina em indivíduos treinados em resistência que usam ou não esteróides anabolizantes. Finalmente, os dados sugerem que a combinação das duas medições pode até pintar um quadro ainda mais preciso do que qualquer uma das duas isoladamente na doença renal crônica [20]. No entanto, esses dados não foram verificados em indivíduos musculosos / fisiculturistas especificamente. É provável que a TFGe baseada na cistatina C possa produzir uma imagem mais clara da TFG verdadeira do que a TFGe baseada na creatinina em indivíduos treinados em resistência que usam ou não esteróides anabolizantes. Finalmente, os dados sugerem que a combinação das duas medições pode até pintar um quadro ainda mais preciso do que qualquer uma das duas isoladamente na doença renal crônica [20]. No entanto, esses dados não foram verificados em indivíduos musculosos / fisiculturistas especificamente. É provável que a TFGe baseada na cistatina C possa produzir uma imagem mais clara da TFG verdadeira do que a TFGe baseada na creatinina em indivíduos treinados em resistência que usam ou não esteróides anabolizantes. Finalmente, os dados sugerem que a combinação das duas medições pode até pintar um quadro ainda mais preciso do que qualquer uma das duas isoladamente na doença renal crônica [20]. No entanto, esses dados não foram verificados em indivíduos musculosos / fisiculturistas especificamente.
Em estudos de pesquisa, marcadores mais confiáveis, como iotalamato e iohexol, também são usados. Embora ambos possam ser usados com uma única injeção em bolus, eles exigem várias medições de plasma. No entanto, eles são baratos e produzem melhores estimativas do que a eTFG baseada em creatinina / cistatina C. O iotalamato é – até onde eu sei – o menos usado na prática clínica e é radioativo (o iohexol não é). Iohexol carrega um pequeno risco de nefrotoxicidade e risco de reação alérgica (especialmente em altas doses). Estou mencionando isso mais para integridade do que qualquer outra coisa, pois não é algo que deve ser usado rotineiramente.
Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) e detecção de danos renais com medições de urina
Existem poucos relatos na literatura sobre os esteróides anabolizantes serem prejudiciais aos rins. Um artigo notável que relata sobre disfunção renal em usuários de esteróides anabolizantes é um artigo de 2010 por Herlitz et al]. Ele descreve 10 pacientes dos arquivos de seu laboratório de patologia renal em um período de 10 anos. Os pacientes eram todos fisiculturistas com uma longa história de uso de esteróides anabolizantes. Foram realizadas biópsias renais que revelaram glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) em nove deles, sendo que quatro deles também apresentavam glomerulomegalia. Em um dos pacientes não encontraram sinais de GESF, mas detectaram apenas glomerulomeggalia. Então, o que é FSGS? É um termo genérico para um grupo de doenças que levam a lesões glomerulares, mediadas por diversos insultos dirigidos a, ou inerentes a, o podócito (as células que formam a superfície externa dos capilares glomerulares) [22]. Ou, melhor dizendo, é um achado histológico sem necessariamente indicar uma doença específica. De qualquer forma, na GESF, os podócitos começam a mudar de forma, tornando-se meio achatados (apagamento). Em algum ponto, o podócito finalmente morre e se desprende da membrana basal. Como os podócitos são chamados de ‘diferenciados terminalmente’, eles não podem sofrer divisão celular (proliferar). Como tal, essas células são substituídas por tecido conjuntivo (esclerose). Obviamente, o tecido conjuntivo não funciona como os podócitos e, como tal, a função de filtragem do glomérulo fica comprometida. os podócitos começam a mudar de forma, tornando-se meio achatados (apagamento). Em algum ponto, o podócito finalmente morre e se desprende da membrana basal. Como os podócitos são chamados de ‘diferenciados terminalmente’, eles não podem sofrer divisão celular (proliferar). Como tal, essas células são substituídas por tecido conjuntivo (esclerose). Obviamente, o tecido conjuntivo não funciona como os podócitos e, como tal, a função de filtragem do glomérulo fica comprometida. os podócitos começam a mudar de forma, tornando-se meio achatados (apagamento). Em algum ponto, o podócito finalmente morre e se desprende da membrana basal. Como os podócitos são chamados de ‘diferenciados terminalmente’, eles não podem sofrer divisão celular (proliferar). Como tal, essas células são substituídas por tecido conjuntivo (esclerose). Obviamente, o tecido conjuntivo não funciona como os podócitos e, como tal, a função de filtragem do glomérulo fica comprometida.
Isso pode se manifestar na perda de proteínas na urina. Que não deveria estar lá (exceto por alguns vestígios). Os fisiculturistas neste estudo perderam grandes quantidades de proteínas na urina (em média cerca de 10 gramas por dia). Para uma perspectiva, isso geralmente não deve ser mais do que alguns miligramas. Um dos fisiculturistas foi até capaz de produzir seu próprio shake de proteína, enquanto ele urinava loucos 26 g de proteína por dia. Notavelmente, a creatinina sérica também foi acentuadamente elevada nesses indivíduos. Enquanto a faixa normal varia de 0,9 mg / dL a 1,3 mg / dL, esses indivíduos apresentaram níveis médios de creatinina sérica de 3,0 mg / dL, com um tão alto quanto espantosos 7,8 mg / dL. Obviamente, esses grandes desvios são claramente causados por uma diminuição da função renal.
Há algumas coisas que eu gostaria de mencionar sobre este artigo. Uma delas é que esses fisiculturistas não eram seus fisiculturistas comuns. Seu IMC era em média 35 kg / m2. Eles eram muito grandes. Quatro deles admitiram o uso de esteróides anabolizantes em conjunto com GH, e um deles com insulina. Além disso, seis também tinham hipertensão.
Eles conseguiram fazer um acompanhamento de oito dos indivíduos após terem interrompido os esteróides anabolizantes (e todos, exceto um, também receberam medicamentos prescritos, principalmente coisas que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona [RAAS]). No acompanhamento, grandes melhorias foram observadas na proteinúria, e melhorias variáveis foram observadas nos níveis de creatinina sérica. Notavelmente, um paciente teve uma recaída no uso de esteróides anabolizantes novamente e viu sua excreção de proteínas na urina aumentar enormemente novamente.
Tomados em conjunto, embora seja difícil dizer que tudo isso poderia ser o resultado do uso de esteróides anabolizantes, parece provável que, em alguns casos raros, o uso crônico excessivo de esteróides anabolizantes pode levar a isso. Também porque você não vê muito disso na literatura, apesar dos milhões e milhões de usuários de esteróides anabolizantes ao redor do mundo. No entanto, pode haver alguma subnotificação significativa, pois as formas mais leves de lesão renal podem passar despercebidas, mesmo com as medições de rotina de eTFG. A detecção precoce pode ser alcançada com o teste de proteína na urina, o que raramente é feito sem indicação.
Como tal, pode ser recomendado fazer medições de urina com certa regularidade. Por exemplo, anualmente ou semestralmente. Ligeiras elevações de albumina na urina devem levar a um novo teste, pois isso também pode resultar de, por exemplo, infecção ou exercício, sem ser causado por dano renal real. Com elevações persistentes ou grandes elevações, um acompanhamento adicional deve ser iniciado e, idealmente, o uso de esteróides anabolizantes deve ser interrompido.
